정보 확인일: 2026년 10월 17일 · 국민건강보험공단, 보건복지부, 대한병원협회 공지(공단 통보 2026.1.6.) 안내 기준입니다.
건강보험 본인부담상한제는 1년(1월 1일~12월 31일) 동안 낸 건강보험 적용 본인부담금이 소득 구간별 상한액을 넘으면, 넘은 금액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다. 2026년 진료분 상한액은 1분위 90만 원부터 10분위 843만 원까지이고, 요양병원에 120일 넘게 입원하면 더 높은 별도 상한액이 적용됩니다. 대부분은 다음 해 8월 말 전후에 공단 안내를 받고 돌려받는 사후환급이며, 한 병원에서 843만 원을 넘으면 병원 창구에서 바로 막히는 사전급여가 적용됩니다.
2026년 본인부담상한액 표
| 소득 구간(보험료 분위) | 일반 | 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|
| 1분위 | 90만 원 | 143만 원 |
| 2~3분위 | 112만 원 | 181만 원 |
| 4~5분위 | 173만 원 | 245만 원 |
| 6~7분위 | 326만 원 | 404만 원 |
| 8분위 | 446만 원 | 580만 원 |
| 9분위 | 536만 원 | 698만 원 |
| 10분위 | 843만 원 | 1,096만 원 |
적용 기간은 2026년 1월 1일부터 12월 31일까지 진료일 기준입니다. 지금(2026년 하반기) 받는 환급은 2025년 진료분이라서 2025년 상한액(일반 89만~826만 원, 요양병원 장기입원 포함 최고 1,074만 원)이 적용된다는 점을 헷갈리지 않아야 합니다.
내 상한액 구간은 어떻게 정해지나
구간은 소득 자체가 아니라 그해 낸 건강보험료 수준(연평균 보험료 분위)으로 정해집니다. 그래서 진료를 받는 해에는 내 구간이 확정되지 않고, 다음 해 보험료가 확정된 뒤에 개인별 상한액이 정해집니다. 사후환급이 다음 해 8월에야 나오는 이유가 이것입니다.
참고로 2025년 진료분 구간을 정하는 고시 개정안에서는 지역가입자 1분위를 월 보험료 1만 3,850원 이하, 직장가입자 1분위를 월 5만 7,790원 이하로 나눴다고 보도됐습니다(연합뉴스, 2026년 5월 행정예고 기준). 구간 경계는 해마다 바뀌므로 정확한 내 분위는 공단에서 확인해야 합니다.
사전급여와 사후환급, 무엇이 다른가
| 구분 | 사전급여 | 사후환급 |
|---|---|---|
| 언제 적용 | 같은 병원에서 그해 본인부담금이 최고 상한액(2026년 843만 원)을 넘을 때 | 여러 병원·약국 본인부담금 합계가 개인별 상한액을 넘을 때 |
| 누가 처리 | 병원이 초과분을 공단에 직접 청구, 환자는 창구에서 안 냄 | 공단이 다음 해 개인별 상한액 확정 후 환자에게 지급 |
| 요양병원 | 제외 | 적용 |
| 환자가 할 일 | 없음 | 안내문 받은 뒤 신청 또는 등록 계좌로 자동 지급 |
예시 1: 여러 병원을 다닌 1분위 가입자
2026년에 여러 병원과 약국에서 건강보험 본인부담금으로 250만 원을 냈고, 2027년에 1분위로 확정됐다고 가정합니다. 상한액 90만 원을 넘은 160만 원이 2027년 8월 말 전후에 사후환급 대상이 됩니다. 비급여나 제외 항목이 섞여 있으면 그만큼 계산 대상에서 빠집니다.
예시 2: 한 병원에서 큰 수술을 받은 6~7분위 가입자
2026년 한 대학병원에서 본인부담금이 1,000만 원 나왔다면, 사전급여가 적용돼 환자는 병원에 843만 원까지만 내고 나머지 157만 원은 병원이 공단에 청구합니다. 이듬해 6~7분위로 확정되면 상한액이 326만 원이므로, 이미 낸 843만 원 중 상한액을 넘은 517만 원이 다시 사후환급 대상이 됩니다(다른 병원 진료가 없다는 가정). 사전급여로 끝나는 것이 아니라 두 단계로 나뉜다는 점이 핵심입니다.
상한액 계산에서 빠지는 비용
공단 안내에 따르면 다음 비용은 본인부담금 합계에 들어가지 않습니다. 병원비 영수증 총액과 공단이 계산한 금액이 다르게 나오는 가장 큰 이유입니다.
- 비급여 진료비(건강보험이 적용되지 않는 MRI 등), 선별급여, 전액본인부담 항목
- 상급병실(2~3인실) 입원료, 상급병실료 차액
- 임플란트, 추나요법 본인일부부담금
- 보험료 체납 후 받은 진료
실손보험으로 이미 돌려받은 금액도 공단 상한제 계산과는 별개입니다. 실손보험 약관에 따라 상한제 환급분은 보험금에서 빠질 수 있으니 보험사 안내를 따로 확인해야 합니다.
올해 받는 2025년 진료분 환급 일정
보건복지부와 공단은 2025년 진료분 개인별 상한액을 확정하고 2026년 8월 31일부터 지급 절차를 시작했습니다. 대상은 226만 2,605명, 금액은 3조 760억 원으로 1인당 평균 약 136만 원입니다. 지급동의계좌를 등록한 사람은 9월 2일부터 자동으로 받았고, 나머지는 전자문서(네이버, PASS, 카카오톡 순) 또는 우편 안내를 받은 뒤 공단 누리집, 모바일 앱, 팩스, 전화, 우편, 방문으로 신청합니다.
올해부터 바뀐 점이 하나 있습니다. 국민건강보험법 제44조 제3항 시행(2026년 10월 8일) 이후에는 보험료 등이 체납돼 있으면 그 금액만큼 공제한 뒤 초과금을 지급할 수 있습니다. 환급액이 예상보다 적다면 체납 여부를 먼저 보세요.
자주 오해하는 부분
- 병원비가 많으면 누구나 받는다: 아닙니다. 10분위라면 연 843만 원을 넘어야 하므로 500만 원이 나와도 대상이 아닐 수 있습니다.
- 신청하지 않으면 자동으로 들어온다: 지급동의계좌를 등록한 경우에만 그렇습니다. 등록하지 않았다면 안내를 받은 뒤 직접 신청해야 합니다.
- 시간이 지나도 받을 수 있다: 보험급여를 받을 권리도 국민건강보험법상 3년 시효가 적용됩니다. 안내문을 받고 오래 두지 않는 편이 안전합니다.
공단 누리집의 미지급금 통합조회에서 본인부담상한액 초과금이 있는지 먼저 보시고, 아직 계좌를 등록하지 않았다면 1577-1000으로 지급동의계좌를 등록해 두면 다음 해부터는 신청 없이 받을 수 있습니다. 보험료를 더 내서 생기는 환급금은 건강보험료 환급금 조회 글에서 따로 다룹니다.
